- 関西ろうさい病院(兵庫県尼崎市)地域医療支援病院・がん診療連携拠点病院 - https://www.kansaih.johas.go.jp -

診断書・証明書等作成のお申し込み

各種診断書・証明書等の作成は、以下のとおり承ります。

1.お申し込み

病院窓口でのお申し込み

診断書・証明書等作成を依頼する診療科の受付にて、お申し込みください。

申し込み時に確認させていただくもの
患者さん本人 ■診察券
■身分証明書(運転免許証、マイナンバーカード等)の写し
上記以外の方 ■同意書
■委任状
(書式は問いませんが、内容に不備がある場合は受付できません)
■受付にお越しになる方の顔写真付き身分証明書
(免許証、マイナンバーカード等)

 ●所定・指定の様式がある場合は、上記と一緒に提出ください。

※受付が終了しましたら、「文書依頼票(患者様控)」をお渡しします。
 問い合わせや書類の受け取り時に必要となりますので、紛失にご注意ください。

郵送でのお申し込み

①診断書・証明書等作成申込書 [4]②その他の診療箋 [5]③郵送申込用チェックリスト [6]④病院書式による診断書記載内容確認書 [7](病院書式希望の場合のみ)を記載いただき、⑤診断書・証明書等様式(所定・指定がある場合)を同封のうえ、以下の送付先へご郵送ください。

 ①診断書・証明書等作成申込書 PDFファイル [4]
 ②その他の診療箋 PDFファイル [5]
 ③郵送申込用チェックリスト PDFファイル [6]
 ④病院書式による診断書記載内容確認書 PDFファイル [7]

送付先

 〒660-8511 兵庫県尼崎市稲葉荘3丁目1-69
 関西労災病院 医事課文書係 宛て

 ※注意事項
  • 必要書類の提示がない場合、申し込みをお受け出来ません。
  • 書類作成には、申し込み(郵送の場合当院到着から)から、約3週間程度の期間をいただいています。なお内容、担当医師の出張、連休・年末年始等の事情により、それ以上の時間をいただくこともありますので、ご了承ください。
  • 作成にあたり、新たに医師の診察・検査が必要な場合があります。
  • 医師の判断により、作成せず持参された書類を返却させて頂く場合があります。その場合はご連絡します。

2.主な文書種類と料金

当院で受付できる診断書・証明書等と料金は「その他の診療箋 [5]」よりご確認ください。

文書箋 [8]

3.お受け取り

病院窓口でのお受け取り

  1. 平日14:00~17:00に文書係へ出来上がりをご確認ください。

    電話番号(代表)06‐6416‐1221

  2. 平日8:15~17:00に「文書依頼票(患者様控)」と診察券を持参いただき、1階エントランス②番窓口にお越しください。

    ※申込者以外の方が受け取られる場合は、「文書依頼票(患者様控)」と診察券に加え、身分証明書(免許証、マイナンバーカード等)も必要です。
    ※郵送でお申し込みされ、窓口でのお受け取りを希望された方は、その旨窓口にてお申し出ください。

  3. 精算金額をお伝えしますので、④番会計窓口にてお支払いください。
  4. お支払い後書類をお渡しします。

郵送(レターパック、レターパックライト)でのお受け取り

  1. 平日14:00~17:00に文書係へ出来上がりをご確認のうえ、郵送希望をお伝えください。

    電話番号(代表)06‐6416‐1221

  2. 書類料金と郵送料を併せた金額をお伝えしますので、下記口座へお振込みください(振込手数料はご負担ください)。

    銀行名:みなと銀行(金融機関コード:0562) 尼崎支店(店番:051)
    普通口座 1509170 口座名義:関西労災病院(カンサイロウサイビョウイン)

    ※郵送料は申込者負担となります。
    ※書類料金と郵送料は先払いとなります。

  3. 入金確認後、領収書と一緒に発送します。
    (追跡が出来るレターパック又はレターパックライトで送付します。)

 

問合せ先

 〒660-8511 兵庫県尼崎市稲葉荘3丁目1-69
 関西労災病院 医事課 文書係
 電話番号(代表)06‐6416‐1221(平日14:00~17:00)


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[1] 1.お申し込み: #sindansyo01

[2] 2.主な文書種類と料金: #sindansyo02

[3] 3.お受け取り: #sindansyo03

[4] ①診断書・証明書等作成申込書: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/mousikomisyo3.pdf

[5] ②その他の診療箋: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/bunsyosen2.pdf

[6] ③郵送申込用チェックリスト: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/mousikomisyo-risuto3.pdf

[7] ④病院書式による診断書記載内容確認書: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/sindansyokisainaiyoukakuninsyo2.pdf

[8] Image: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/bunsyosen.jpg

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