- 関西ろうさい病院(兵庫県尼崎市)地域医療支援病院・がん診療連携拠点病院 - https://www.kansaih.johas.go.jp -
診断書・証明書等作成のお申し込み
各種診断書・証明書等の作成は、以下のとおり承ります。
診断書・証明書等作成を依頼する診療科の受付にて、お申し込みください。
患者さん本人 | ■診察券 ■身分証明書(運転免許証、マイナンバーカード等)の写し |
上記以外の方 | ■同意書 ■委任状 (書式は問いませんが、内容に不備がある場合は受付できません) ■受付にお越しになる方の顔写真付き身分証明書 (免許証、マイナンバーカード等) |
●所定・指定の様式がある場合は、上記と一緒に提出ください。
※受付が終了しましたら、「文書依頼票(患者様控)」をお渡しします。
問い合わせや書類の受け取り時に必要となりますので、紛失にご注意ください。
①診断書・証明書等作成申込書 [4]、②その他の診療箋 [5]、③郵送申込用チェックリスト [6]、④病院書式による診断書記載内容確認書 [7](病院書式希望の場合のみ)を記載いただき、⑤診断書・証明書等様式(所定・指定がある場合)を同封のうえ、以下の送付先へご郵送ください。
①診断書・証明書等作成申込書 PDFファイル [4]
②その他の診療箋 PDFファイル [5]
③郵送申込用チェックリスト PDFファイル [6]
④病院書式による診断書記載内容確認書 PDFファイル [7]
〒660-8511 兵庫県尼崎市稲葉荘3丁目1-69
関西労災病院 医事課文書係 宛て
当院で受付できる診断書・証明書等と料金は「その他の診療箋 [5]」よりご確認ください。
電話番号(代表)06‐6416‐1221
※申込者以外の方が受け取られる場合は、「文書依頼票(患者様控)」と診察券に加え、身分証明書(免許証、マイナンバーカード等)も必要です。
※郵送でお申し込みされ、窓口でのお受け取りを希望された方は、その旨窓口にてお申し出ください。
電話番号(代表)06‐6416‐1221
銀行名:みなと銀行(金融機関コード:0562) 尼崎支店(店番:051)
普通口座 1509170 口座名義:関西労災病院(カンサイロウサイビョウイン)
※郵送料は申込者負担となります。
※書類料金と郵送料は先払いとなります。
〒660-8511 兵庫県尼崎市稲葉荘3丁目1-69
関西労災病院 医事課 文書係
電話番号(代表)06‐6416‐1221(平日14:00~17:00)
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[1] 1.お申し込み: #sindansyo01
[2] 2.主な文書種類と料金: #sindansyo02
[3] 3.お受け取り: #sindansyo03
[4] ①診断書・証明書等作成申込書: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/mousikomisyo3.pdf
[5] ②その他の診療箋: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/bunsyosen2.pdf
[6] ③郵送申込用チェックリスト: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/mousikomisyo-risuto3.pdf
[7] ④病院書式による診断書記載内容確認書: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/sindansyokisainaiyoukakuninsyo2.pdf
[8] Image: https://www.kansaih.johas.go.jp/wp-content/uploads/2025/04/bunsyosen.jpg
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