各種診断書・証明書等の作成は、以下のとおり承ります。

• １．お申し込み ^[1]
• ２．主な文書種類と料金 ^[2]
• ３．お受け取り ^[3]

１．お申し込み

病院窓口でのお申し込み

診断書・証明書等作成を依頼する診療科の受付にて、お申し込みください。

申し込み時に確認させていただくもの

　●所定・指定の様式がある場合は、上記と一緒に提出ください。

※受付が終了しましたら、「文書依頼票（患者様控）」をお渡しします。
　問い合わせや書類の受け取り時に必要となりますので、紛失にご注意ください。

郵送でのお申し込み

①診断書・証明書等作成申込書 ^[4]、②その他の診療箋 ^[5]、③郵送申込用チェックリスト ^[6]、④病院書式による診断書記載内容確認書 ^[7]（病院書式希望の場合のみ）を記載いただき、⑤診断書・証明書等様式（所定・指定がある場合）を同封のうえ、以下の送付先へご郵送ください。

　①診断書・証明書等作成申込書 PDFファイル ^[4]
　②その他の診療箋 PDFファイル ^[5]
　③郵送申込用チェックリスト PDFファイル ^[6]
　④病院書式による診断書記載内容確認書 PDFファイル ^[7]

　※注意事項

• 必要書類の提示がない場合、申し込みをお受け出来ません。
• 書類作成には、申し込み（郵送の場合当院到着から）から、約３週間程度の期間をいただいています。なお内容、担当医師の出張、連休・年末年始等の事情により、それ以上の時間をいただくこともありますので、ご了承ください。
• 作成にあたり、新たに医師の診察・検査が必要な場合があります。
• 医師の判断により、作成せず持参された書類を返却させて頂く場合があります。その場合はご連絡します。

２．主な文書種類と料金

当院で受付できる診断書・証明書等と料金は「その他の診療箋 ^[5]」よりご確認ください。

^[8]

• その他の診療箋 　PDFファイル ^[5]

３．お受け取り

病院窓口でのお受け取り

1. 平日１４：００～１７：００に文書係へ出来上がりをご確認ください。
   

   電話番号（代表）０６‐６４１６‐１２２１

2. 平日８：１５～１７：００に「文書依頼票（患者様控）」と診察券を持参いただき、１階エントランス②番窓口にお越しください。
   
   

   ※申込者以外の方が受け取られる場合は、「文書依頼票（患者様控）」と診察券に加え、身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）も必要です。
   ※郵送でお申し込みされ、窓口でのお受け取りを希望された方は、その旨窓口にてお申し出ください。

3. 精算金額をお伝えしますので、④番会計窓口にてお支払いください。
4. お支払い後書類をお渡しします。

郵送（レターパック、レターパックライト）でのお受け取り

1. 平日１４：００～１７：００に文書係へ出来上がりをご確認のうえ、郵送希望をお伝えください。
   

   電話番号（代表）０６‐６４１６‐１２２１

2. 書類料金と郵送料を併せた金額をお伝えしますので、下記口座へお振込みください（振込手数料はご負担ください）。
   
   

   銀行名：みなと銀行（金融機関コード：０５６２） 尼崎支店（店番：０５１）
   普通口座　１５０９１７０　口座名義：関西労災病院（カンサイロウサイビョウイン）

   ※郵送料は申込者負担となります。
   ※書類料金と郵送料は先払いとなります。

3. 入金確認後、領収書と一緒に発送します。
   （追跡が出来るレターパック又はレターパックライトで送付します。）