第47回 関西ろうさい病院 市民公開講座　お申込みフォーム

次の事項について了承して申し込む（了承する場合は先頭の□をクリック／タップしてチェックを入れる）
■咳・くしゃみ・鼻水などの症状がある方はマスクの着用をお願いします。
■開催当日、体調がすぐれない方は参加を中止してください。
■台風等の悪天候や感染症の発生状況により、急遽中止となる場合があります。中止の場合は、ご登録いただいたメールアドレスにご連絡いたします。 *

次の個人情報の取扱いについて了承して申し込む（了承する場合は先頭の□をタップ／クリックしてチェックを入れる）
■申込のためにご記入いただいた個人情報を、当院の事業以外の目的で利用することはありません。
■当院が保有する個人情報は、法令及び独立行政法人労働者健康安全機構の定める規程により管理されます。
■参加される方の肖像については、当院の職員が会場内を撮影し、広報目的でホームページや広報誌等に掲載することがあります。また、新聞社、テレビ局等の要請に応じ、会場の写真等を提供することもあります。 *

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※ご案内は全てこちらにお送りしますので、間違いのないようにご記入ください *

電話番号 *

講師への質問
※時間の都合上、お答えする質問は事前に選ばせていただきますのでご了承ください
※診察やセカンドオピニオンにあたる内容のご質問にはお答えできません

お住まいの地域（アンケート） * 西宮市
芦屋市
尼崎市
宝塚市
伊丹市
川西市
その他
回答しない

（上で「その他」を選んだ方は市町村名をご記入ください）

年齢（アンケート） * 0～9歳
10~19歳
20～29歳
30～39歳
40～49歳
50~59歳
60~69歳
70~79歳
80~89歳
90歳以上
回答しない

性別（アンケート） * 男性
女性
回答しない

この市民公開講座の情報は何でご覧になりましたか？（アンケート） * 折込チラシ
関西労災病院のホームページ
会場のホームページ・案内
その他
回答しない

（上で「その他」を選んだ方はご記入ください　［例］知人に誘われた、○○でポスターを見た、など）

（上で「折込チラシ」を選んだ方はチラシが入っていた新聞名を教えてください） 朝日新聞
読売新聞
その他
回答しない

（新聞名で「その他」を選んだ方はご記入ください）

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