狭心症・心筋梗塞

狭心症を代表とする虚血性心疾患の治療に対して薬剤溶出性ステントが使用されるようになり再狭窄率が劇的に減少しました。しかし、薬剤溶出性ステント留置後は一定期間の二剤併用抗血小板療法が必要とされており、二剤併用抗血小板療法に伴い出血性合併症のリスクが増加します。さらに致死率の高いステント血栓症の問題もまだ完全には解決されていません。
このように薬剤溶出性ステント留置はそれ自体が一定のリスクをもたらすことが明らかになり、必要のないステント留置は避けなければなりません。そこで近年冠動脈の生理機能的評価が特に重要視されています。この虚血診断には当院では心筋血流スペクト検査と血管内圧測定用センサー付ガイドワイヤー（プレッシャーワイヤー）を用いた冠血流予備量比（FFR）測定を行っています。今回はこの中でFFR測定の重要性についてご説明させていただきます。

FFRはプレッシャーワイヤーを冠動脈内に挿入して測定されます。冠動脈の狭窄遠位部圧と狭窄近位部圧の比がFFRです。ですので狭窄がなければFFR = 1となります。非侵襲的検査との対比により、FFRが0.75未満であると虚血ありと診断されます¹。近年では診断のための冠動脈造影時にFFRを測定することができます （図1）。

2009年に発表されたFAME試験では、FFRを測定しFFRが0.80以下であればカテーテル治療（PCI）を施行する群と造影上狭窄があればPCIを施行する群で主要心事故の発生率を比較しており、造影上狭窄があればPCIを施行する群が有意に心事故発生率が高値であるとの結果が報告されています²。これはこの群の中に狭窄が有意でないにも関わらず「無駄な」治療がされた症例が含まれていることが原因と考えられます。またFFRが0.80以下であればPCIを施行する群の方が使用ステント数が有意に少なく、医療コストも有意に低価格であったと報告されています³。ですので、造影のみで判断するのではなくFFRの値に基づいた治療が主要心事故を減らすことができ、さらに医療コストの面でも有用であると考えられます。

2019年は当院では177症例に対してFFRの測定を行いました（図2）。そのうち125例（71%）の症例でFFRが0.80より大きい値でした。つまりこれらの症例は現時点ではカテーテル治療を行う必要はありませんので、ステント治療などは行いませんでした。無駄な治療を行わずに経過をみています。

FFR測定が治療部位同定有効であった当院の症例を提示いたします。症例は76歳女性の患者さんです。労作性狭心症にて当院紹介受診となった方です。8か月前に右冠動脈遠位部にPCIが施行されましたが、1か月前より労作時胸痛が認められていました。狭心症の再発を疑い冠動脈造影検査を施行しました。右冠動脈のステント留置部は良好に開存していましたが、右冠動脈中間部と左前下行枝中間部に中等度狭窄が認められました（図3 黒矢印）。引き続きプレッシャーワイヤーを用いてFFRを測定したところ、右冠動脈遠位部で0.88、左前下行枝遠位部で0.65との値でした。ですので、左前下行枝の治療のみを行い、ステント留置とバルーン拡張で良好な開大を得ました（図4）。術後胸部症状も消失しました。以後胸痛の再発なく経過しています。プレッシャーワイヤーを使用することによって必要最低限の治療のみをすることができ、FFR測定は有用であったと考えられます。

当院ではプレッシャーワイヤーや心筋シンチグラムを用いて虚血診断を重要視し、機能生理的評価に基づく、つまり「本当に治療の必要な部位」に対してのみに治療を行うPCIを心がけています。

本稿では冠動脈病変に対するカテーテル治療における穿刺部位について当院での方針をご紹介させていただきます。

狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患に対するカテーテル治療である経皮的冠動脈形成術（PCI）は、ステントなどの進歩に伴い年々その成績が向上しています。そのPCIのアプローチ法としては橈骨動脈アプローチ（TRI）と総大腿動脈アプローチ（TFI）があります。橈骨動脈アプローチは止血が容易であることや術後の安静臥床が不必要という利点がある一方、使用できるカテーテルの太さが限られることや術後の一定の割合での橈骨動脈閉塞のリスクがあります。総大腿動脈アプローチは総大腿動脈の血管径が比較的大きいことより太いカテーテルを使用することができPCI自体の手技が容易になる半面、出血や血腫を起こしやすいという側面があります。また患者さんは術後数時間のベッド上安静が必要です。

橈骨動脈アプローチと総大腿動脈アプローチを比較した近年の報告では、PCIの成功率は同等であるものの出血などの血管合併症の頻度は橈骨動脈アプローチの方が少ないとする報告が散見されます1-3。2011年の医学雑誌『ランセット』に掲載された約7,000名の急性冠症候群の症例を橈骨動脈アプローチと総大腿動脈アプローチに振り分けた無作為割り付けの多施設研究であるRIVAL試験1では、主要評価項目（死亡、心筋梗塞、脳梗塞、術後30日までの大出血の複合エンドポイント）では橈骨動脈アプローチと総大腿動脈アプローチに差がなかったものの（3.7% versus 4.0%, P=0.50）、術後30日までの大血腫の頻度（1.2% versus 3.0%, P<0.0001）と処置が必要な仮性動脈瘤の頻度（0.2% versus 0.6%, P=0.006）は有意に総大腿動脈アプローチに多かったと報告されています。

上記大規模試験の結果も踏まえることは重要ですが、治療を合併症なく安全に終えることとより再狭窄を起こしにくい丁寧な治療を行うことが最も大切と考えます。ですので、橈骨動脈アプローチ施行可能な症例は橈骨動脈アプローチで行い、緊急症例や複雑病変で太いカテーテルが必要と考えられる症例には総大腿動脈アプローチを行っています。また慢性腎不全や維持血液透析の患者さんで橈骨動脈閉塞を避ける必要がある症例に対しても総大腿動脈アプローチを行っています。当院での最近のPCIにおける橈骨動脈アプローチと総大腿動脈アプローチの施行割合は図2のようになります。

橈骨動脈アプローチの場合基本的には術後はTRバンドという止血器具を用いて止血を行います。TRバンドは圧迫用のバルーンに空気を注入することにより圧迫止血を行うことのできる止血器具です。術後数時間毎に空気を抜き、術翌朝には完全に抜去します。出血がなければその術翌日に退院ができますので、予定された安定狭心症での入院の患者さんは2泊3日の入院期間となります（急性心筋梗塞の患者さんの場合は異なります）。
それに対して総大腿動脈アプローチの術後は総大腿動脈の血管に問題がなければアンギオシールやエクソシールなどの止血器具を用いて止血を行います。術後は4時間の絶対安静が必要です。それ以降は歩行可能となりますが、術後の出血のリスクを考慮し、術翌々日の退院となります。つまり入院期間は3泊4日となります（こちらも急性心筋梗塞の患者さんの場合は異なります）。
当院で施行しました橈骨動脈アプローチと総大腿動脈アプローチのPCIを一例ずつ図3・4にお示しします。

左回旋枝中間部の高度狭窄病変（白矢印）。病変長は長いが、比較的治療にシンプルに施行可能と考えられ橈骨動脈アプローチで施行。ステント留置（白点線）にて良好な開大を得ることができた。入院期間は2泊3日であった。
左前下行枝中間部からの慢性完全閉塞病変（白矢印）。右冠動脈からの側副血行路を介したPCIが必要となる可能性など治療の難易度は高いことが予想されたため総大腿動脈アプローチにてPCIを施行。左前下行枝から順行性にワイヤーを通すことができず、右冠動脈を介した逆行性アプローチにてをワイヤーを通すことができた。その後ステント留置（白点線）にて良好な開大を得ることができた。入院期間は3泊4日であった。

患者さんの状態や病変の複雑さに応じて橈骨動脈アプローチか総大腿動脈アプローチの選択を行っております。患者さんに満足いただけるPCIを提供できるよう今後も励んでまいります。

本稿では高度石灰化病変に対する高速回転式経皮的冠動脈形成術というカテーテル治療についてご紹介させていただきます。

冠動脈の狭窄に対するカテーテル治療を行う上で最も重要なことの一つが、ステント（冠動脈の中に留置する金網）をしっかりと拡張することです。十分な拡張が得られないと、ステント血栓症という致死的な合併症やステント留置部位が再度狭くなる再狭窄のリスクが高くなります。通常の病変であればバルーン（風船）で拡張することによって、ステントを十分に拡張することができますが、動脈硬化が進み石灰化が強くなった病変では、バルーンだけでは十分な拡張を得ることができません。カテーテル治療時に使用する血管内超音波の機械では、石灰化の部分は白く検出されますが、全周性の高度石灰化病変は図1のように見ることができます。このような病変に対しては、単にバルーン拡張とステント留置を行うだけでは十分な拡張が得られないことがあります。

高度石灰化病変に対する治療法としてロータブレーターという機械を用いた高速回転式経皮的冠動脈形成術があります（図2）。ロータブレーターは先端に人口のダイヤモンドで作られたドリルを備えていて、1分間に14-20万回の回転行い、石灰病変を削ることができます。この治療はどこの病院でもできるわけではなく、一定症例数以上のカテーテル治療を行っていることや一定症例数以上の手術を行っている心臓血管外科を有していることなどの施設基準があります。当院はこれらの施設基準を満たしており、必要な症例対して以前から積極的に施行しています。最近の症例数と全冠動脈治療症例数に占める割合は図3のようになります。
2019年にロータブレーターによるカテーテル治療の症例数が減少しているのは、後述のダイアモンドバックによるカテーテル治療の症例数が増えているからだと考えられます。

最近本邦にて使用可能となった高度石灰化病変に対する治療法として、ダイアモンドバックという機械を用いた高速回転式経皮的冠動脈形成術があります（図4）。ダイアモンドバックは先端から6.5mmのところにクラウンと呼ばれるダイヤモンドで構成された部分があり、この部分が1分間に8万回または12万回の回転行い、石灰化病変を削ることができます。ローターブレーターとの違いとして、血管径2.5 mmから4.0 mmを１サイズのみで且つ6Frの小径のカテーテルで治療ができる特徴があります。病変に応じてロータブレーターとの使い分けをしています。

図5に当院での症例をお示しします。労作性狭心症の患者さんですが、図5Aのような高度石灰化と伴う病変でした。バルーンだけでは十分な拡張を得ることができませんでしたが、ロータブレーターにて切削をしてからバルーン拡張を行うことにより、図5Bのように石灰化部位に亀裂を入れることができました（赤色の矢印）。その後にステント留置を行い良好な開大を得ることができました（図5C）。血管内超音波で血管の大きさを評価することできますが、もともと2.7mm²しかなかった血管が8.7mm²まで広げることができました。この患者さんは総大腿動脈からのカテーテル治療を行いましたが、3泊4日で退院されました。

ロータブレーターやダイアモンドバックによる高速回転式経皮的冠動脈形成術を施行するには習熟した手技が必要であり、当院でも一部の術者しかそれらの手術を施行していません。またすべての症例に対してロータブレーターやダイアモンドバックを施行する必要はなく、様々な機械を用いてそれらの必要な症例を決定しています。高度石灰化を伴った患者さんにも満足いただけるカテーテル治療を提供できるよう今後も励んでまいります。

冠動脈の狭窄がゆっくり進むと血管が完全に閉塞してしまいます。急に血管が閉塞すれば心筋梗塞になりますが、徐々に狭窄が進行すればその間に側副血行路という他の血管からの血流の流れが出てきますので、心筋への血流は維持されることになり心筋梗塞にはなりません。しかし、狭心症が生じたり虚血（血流の低下）が大きい場合などには治療の適応となります。この慢性完全閉塞はカテーテル治療の中でも難易度の高い病変とされています。本稿ではこの慢性完全閉塞に対する治療について説明をします。

比較的太いカテーテルが必要ですので、通常は鼠径部（総大腿動脈）アプローチで行います。閉塞している血管に対して直接前からワイヤーを通していく方法です。閉塞しているところを手探りで進めていきますので、様々な種類のガイドワイヤーを使用して閉塞部を通すように行います。複数本のガイドワイヤーが必要となる場合もあります。ガイドワイヤーが通れば後は通常通り、バルーン拡張やステントの留置を行います。

通常は順行性アプローチでワイヤーが通らなかった場合に行います。慢性完全閉塞を来たした先の血管には他の冠動脈から側副血行路を通じて血流が供給されます。その側副血行路からワイヤーを通していく方法です。当院では逆行性アプローチは手首の血管（橈骨動脈）から行うことが多くなっています。側副血行路を通じて慢性完全閉塞にワイヤーを通すことができれば、後は通常通りバルーン拡張とステント留置を行います。

2019年は当院では35例の慢性完全閉塞の治療を行いました。成功率は91%でした。そのうち、逆行性アプローチを要したものは25%でした。詳細は図1に示します。

症例は70歳代男性です。労作性狭心症の患者さんですが、冠動脈造影で右冠動脈（図2A、黄色矢印）と左前下行枝（図2B、赤色矢印）の両方に慢性完全閉塞を認めました）検討の結果、カテーテル治療にて血行再建を行う方針となりました。 まず右冠動脈の慢性完全閉塞に対して治療を行いました。順行性アプローチにてワイヤーを通すことに成功し（図3A）、薬剤溶出性ステントを留置して良好な開大を得ることができました（図3B）。 1か月程度期間をあけて、左前下行枝の慢性完全閉塞に治療を行いました。順行性アプローチではワイヤーを通すことができず、逆行性アプローチに移行しました。1か月前に治療した右冠動脈からの逆行性アプローチにて左前下行枝へのワイヤーを通すことに成功しました（図4A）。最終的に薬剤溶出性ステントを留置して良好な開大を得ることができました（図4B）。

慢性完全閉塞の治療を行う際には成功率は90%程度とお伝えさせていただいています。そして逆行性アプローチを行う場合など手術時間が3時間を超えるような長時間に渡る可能性もあります。またカテーテル治療以前に冠動脈バイパス術の方が治療方法として優先される場合も多くあります。ハートチームでの検討や患者さん・ご家族と相談して、慢性完全閉塞に対してカテーテル治療を行うかどうかもしっかりと検討させていただきます。

冠動脈の治療には薬剤溶出性ステントを用いた治療が広く行われています。しかし、金属であるステントが一生体内に残ることになります。そこで、ステントを使用することなく、プラークのみを切除して冠動脈の内腔を大きくする「方向性粥腫切除（directional coronary atherectomy: DCA）」という治療を行うことができます。本稿ではそのDCAの説明を行います。

DCAを行うためには比較的太いカテーテルが必要となりますので、鼠径部（総大腿動脈）からのアプローチが必要です。DCAの構造は下記になります。

DCAの簡単な手順を下記に示します。

DCAでプラークを削り取ってもそれだけでは再狭窄が高率に起こってしまいます。そこで薬剤溶出性バルーン（drug-coated balloon: DCB）という薬剤を搭載したバルーンを膨らませることにより薬剤のみを血管壁に塗布することができます。このDCA+DCBというステントを使用しない治療法が病変によっては有効である可能性があります。

症例は60歳代女性です。労作性狭心症にて冠動脈造影検査を施行したところ、左前下行枝の入口部に高度狭窄を認めました（図3、黄色矢印）。検討の結果、カテーテル治療を行う方針となり、またステントを用いると左主幹部から左回旋枝をまたいで留置する必要があり、それによって左回旋枝に影響を与えるリスクがありますので、DCA+DCBで治療を行うこととしました。 右総大腿動脈アプローチにて術を開始しました。ワイヤークロス後、血管内超音波にてプラークの位置を評価して、それに基づきDCAでのプラーク切除を行いました（図4A、白色矢印）。複数回のプラーク切除を行った後に、薬剤溶出性バルーンによって薬剤を血管壁に塗布しました（図4B、赤色矢印）。 最終的にはステントを用いることなく良好な開大を得ることができました（図5）。

DCAは病変によっては有効な治療方法ですが、血管穿孔などの合併症もありますので、どのような症例に行うかは慎重に検討する必要があります。症例によっては通常の薬剤溶出性ステントの方が適切な症例も多くあります。DCAを行うかどうかは患者さんと十分相談させていただきます。

狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患に対して、カテーテル治療は広く行われています。薬剤溶出性ステントの登場によってその成績はとても良いものになりました。しかし、動脈硬化が進むと冠動脈のプラークが硬くなり、「石灰化」をきたすことになりますが、この石灰化は硬いためにバルーンやステントが十分に広がらないなどの理由で、治療成績はよくなく、再狭窄（ステント部にまた狭窄を来すこと）をきたす可能性が高くなってしまいます。

今回、この冠動脈の石灰化病変に使用することができるようになった血管内破砕術（IVL）と言われるカテーテル治療の紹介をさせて頂きます。
腎臓や尿管結石の治療で使われる体外衝撃波結石破砕術（ESWL）というのをご存じでしょうか？その名の通り体外から衝撃波を与えることで結石を破砕して小さくする治療です。同じ方法を冠動脈の石灰化に応用したのが、今回ご紹介する血管内破砕術（IVL）です。

治療の流れを図1に示します。ご覧の通り、ワイヤーに沿ってこのIVLカテーテルを進め、風船を膨らませた後に、音圧波を発生させることによって、石灰化に亀裂を入れることができます。

この治療の長所としては以下の2点が考えられています。

当院での症例を提示させて頂きます。左前下行枝に高度狭窄を認めました（赤色点線）。冠動脈の状態を冠動脈の中から「輪切り」の状態で評価することのできる光干渉断層撮影で評価すると全周性の高度石灰化が認められました（模式図の白色領域）。続けてこのIVLカテーテルを狭窄部に運び、バルーンを膨らませた後、衝撃波を出して石灰化の破砕を行いました。ご覧の通り石灰化に複数個の亀裂を入れることができました（黄色三角印）。その後薬剤溶出性ステントを留置し、良好な開大を得ることできました（黄色点線）。

高度石灰化病変に対する新たな治療法の選択肢ができたことは喜ばしいことですが、IVL、Rotational atherectomy、Orbital atherectomyのいずれが最適かどうかは、症例毎に判断する必要があります。当院ではいずれの治療法も行うことができますので、専門的に判断することによって、患者様に最適な治療を提供できます。高度石灰化病変でお困りの場合はご相談頂けると幸いです。