下肢末梢動脈疾患

LEAD治療の基本目標は、「足を温存し、歩行能力と生活の質を維持し、生命予後を改善する」ことです。
症状の軽減（跛行改善や安静時痛の緩和）、潰瘍の治癒、そして何より下肢の救肢（切断回避）が中心となります。
同時にLEADは全身動脈硬化のひとつであるため、心筋梗塞や脳卒中の予防も治療の重要な目標です。
患者さん個々の年齢やADL、併存疾患に応じて何を優先すべきかを判断し、総合的な治療プランを立てます。
例えば、比較的若年で活動的な患者さんでは可能な限り侵襲的治療を行ってでも救肢を目指すべきですが、終末期に近い高齢患者さんでは無理な治療より疼痛緩和と機能的切断で生活の質確保を優先するといった判断も必要になります。治療ゴールを患者さんと共有し、多職種で支えることが大切です。

LEAD治療では内科的治療が土台となります。具体的には生活習慣の管理と、薬物治療です。

まず禁煙は必須で、喫煙者にはあらゆる支援を講じて禁煙していただきます。

次に脂質管理です。スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）はLEAD患者に必ず投与すべき薬の一つで、心血管イベント抑制と生命予後改善効果が証明されています。国内ガイドラインではLDLコレステロール120mg/dL以上の場合スタチン治療を推奨し、まずはLDL-C 120mg/dL未満を目標としています。欧米ではより厳格にLDL-C 55mg/dL未満への低下を推奨する指針(5)もあり、高リスクな症例では必要に応じてエゼチミブやPCSK9阻害薬の併用も検討します。

高血圧に関しても降圧目標は130/80mmHg未満として管理を行います。高血圧をもつLEAD患者さんへのレニン・アンジオテンシン系阻害薬の投与が心血管イベントリスクを低減したという研究結果もあります。

糖尿病では血糖コントロールを強化し、さらにはGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の使用も考慮します。

抗血小板薬・抗凝固薬による抗血栓療法も重要です。アスピリンやクロピドグレルといった抗血小板薬は、症候性LEAD患者さんの心筋梗塞・脳卒中予防のため生涯継続すべきと国内外ガイドラインで推奨されています。抗血小板薬は末梢血行再建術後の閉塞予防にも有用であり、原則1剤（単剤療法）を長期投与します。
なお、心房細動など心原性塞栓のリスクがある場合は、抗凝固療法（ワルファリンやDOAC）を優先します。
近年、低用量リバーロキサバン（DOAC）＋低用量アスピリン併用療法（Dual Pathway療法）がLEAD患者で心血管イベントと下肢切断リスクを減らすことが報告され(6)、CLTI患者でも適応が検討されます。ただし出血リスクも増大するため、患者ごとに慎重な判断が必要です。

内科的治療には他にも、血管拡張薬や運動療法、栄養管理、感染予防など多岐にわたります。運動療法は間欠性跛行の患者で特に重要で、歩行トレーニングにより疼痛耐容距離が延長し側副血行路の発達も期待できます。ガイドラインでは監視下運動療法（スーパーバイズドエクササイズ）を強く推奨しています。CLTI患者でも術後のリハビリや筋力維持に運動は欠かせません。CLTIの患者さんは足に潰瘍があるため潰瘍への負荷をフットウェア使用で軽減した上でのリハビリを行います。

栄養状態の改善も創治癒には必須で、低アルブミン血症や貧血があれば補正を行います。

感染対策としては、潰瘍部の積極的な洗浄と必要に応じた抗生物質の全身投与を行います。
糖尿病患者では足の白癬（水虫）治療や爪のケアも感染予防に重要です。

以上のように、LEAD治療は実際のカテーテル治療を含む血行再建以前に内科的治療が行き届いていることで初めてスタート地点に立てます。危険因子管理や薬物療法なくして血行再建の成功はありません。患者さんの全身状態と下肢の虚血、症状とのバランスを見極め、最適な治療組み合わせを提案します。

足の血管が高度に狭窄・閉塞している場合、血行再建術による血流改善を検討します。
血行再建には主にカテーテルによる血管内治療（EVT：Endovascular Therapy）と外科的バイパス手術の2つの方法があります。それぞれ利点・欠点が異なるため、病変部位の解剖や重症度、患者さんの全身状態を踏まえて最適な手技を選択します。

足の付け根や腕の動脈から細いカテーテル（筒）を挿入し、狭窄や閉塞を内側から拡げる治療です。具体的には風船（バルーン）による拡張術やステント留置、アテレクトミー（石灰化プラークの切削）などの手技があります。

EVTの最大の利点は低侵襲で患者負担が少ないことです。局所麻酔で済み、高齢者や他の疾患によりリスクの高い方でも施行しやすく、手術と比べ入院期間も短縮できます。また複数の病変に一度にアプローチでき、再狭窄しても繰り返し治療しやすいという柔軟性もあります。
近年は医療機器の進歩により、大動脈～骨盤部の太い血管から膝下の細い動脈までEVTで治療可能となりました。特に大動脈-腸骨動脈領域の閉塞にはEVTが第一選択であり、高い初回成功率と良好な長期開存成績が報告されています(7)。

一方、EVTの欠点は長期にわたっての開存維持が難しいことです。ステントなどを留置しても年月とともに再び詰まる危険があり、バイパスに比べ長期開存率は劣る場合があります。
特に膝下動脈（下腿動脈）では血管径が細いためEVT後の再狭窄率が高く(8)、ガイドラインでもCLTI症例を除き膝下へのEVT適応は慎重に検討すべきとされています。

EVTは負担が少ない治療ですが、トラブル（合併症）を来してしまうリスクも認識する必要があります。
合併症としては、血管穿孔（血管を傷つけて穴が開いて出血する）や急性血栓塞栓（血管の中のプラークが飛んで脳梗塞や足の虚血悪化を招く）が挙げられますが、技術の標準化や医療機器の進歩により安全性は年々向上しています。

近年、薬剤コーティングバルーン（DCB）や薬剤溶出ステント（DES）の登場で再狭窄率の低減が期待されます(9-11)。
ただし、DCBに関しては一部研究で使用後の長期死亡リスク懸念(12, 13)も報告され、現在はガイドライン上慎重な使用が推奨されています。総じてEVTは患者負担が小さい反面、病変によっては限界もある治療です。適切な術式選択と術後のフ経過観察が成功の鍵となります。

狭窄・閉塞部位を迂回するように新たな血流路を外科的に作る手術です。
患者さん自身の静脈グラフト（多くは大伏在静脈）や人工血管（ゴアテックスなど）を用いて、上流の健常動脈と下流の動脈を直接つなぎます。
例えば、太ももの動脈が詰まっている場合、足の付け根の動脈から膝下の動脈にバイパスを通す、といった具合です。

バイパス術の利点は長い病変でも一度に血行再建でき、開通持続性（長期開存率）に優れる点です。特に良質な自家静脈（一般的に平均の静脈径2.5-3.0mm以上）を使用したバイパスは成績が良いことが報告されています(14)。ガイドラインでも、膝下の細い動脈に対する血行再建は2年以上の寿命が見込まれ良好な自家静脈がある場合にはバイパス術を第一選択とするとされています(15)。

一方、バイパスの欠点は侵襲が大きいことです。大腿部や下腿の長い切開が必要で基本的に全身麻酔下の手術となるため、高齢の方や重篤な心肺疾患がある方にはリスクが高くなります。また術後に創部の感染や治癒不良を起こす危険も伴います。術前には冠動脈疾患の評価や全身状態の最適化を図り、周術期管理を万全にする必要があります。

なお総大腿動脈（足の付け根）の病変に関しては、カテーテル治療では再狭窄が多いため内膜摘除術という外科手術が第一選択となります。バイパス手術よりも負担が少なく、鼠径部の傷のみで動脈内のプラークを直接削り取る手術で、長期的に再発が少なく非常に有効です(16)。

以上、EVTとバイパスはいずれも一長一短であり、患者さんの血管状態によって最適な組み合わせを考えます。当院ではEVTで一部を治療し残りをバイパスもしくは内膜摘除術を行うハイブリッド治療も行われます。「この領域は必ず手術」「ここはカテーテル」と一概に決めつけず、個々の症例に応じて血行再建戦略をオーダーメイドすることが求められます。

CLTIでは血行再建のみならず創部（傷や壊疽した部分）の適切な治療が不可欠です。
虚血による潰瘍や壊疽は血流改善だけでは治癒しない場合が多く、外科的なデブリードマン（創の悪い部分を除去すること）が必要となります。
同時に創部の細菌培養を行い、有効な抗菌薬を十分量投与して感染を制御します。壊死が趾（足の指）のみに限局していれば趾切断（部分切断）して早期に感染源を取り除きます。切断創はきちんと縫合閉鎖できる場合もありますが、創周囲の皮膚や軟部組織の状態によってはあえて開放創（創を縫い合わせない）のまま管理し、閉鎖陰圧療法（NPWT）を行うこともあります。NPWTは創部にスポンジと吸引チューブを当て陰圧をかけることで肉芽（傷が治るための組織）増生を促し治癒を早める方法です。
当院では形成外科と連携し、その後の植皮術を含めて管理を行います。

特に重要なのは足病変治療に対して職種チームで取り組むことです。
循環器内科・血管外科による血行再建だけでなく、形成外科による創傷管理、リハビリ科や義肢装具士による装具作成など、各分野の専門家が協力して初めてCLTI患者の足を救うことができます(17)。

創傷治療では「どのタイミングで血行再建すべきか」「いつ切断すべきか」の判断が難しく、血管の状態と創の状態を熟知したメンバーが議論して方針を決定します。
どうしても感染制御が困難な場合や、血行再建が技術的に不可能な場合には下肢の大切断（ふくらはぎもしくは太ももでの切断）も選択肢に入ります。
切断となった場合でも、ゴールはあくまで「その人らしく生活できること」にあります。切断後は早期からリハビリを開始し、義足の作成・装着訓練、日常生活動作指導、心理的サポートまで包括的に行います。
場合によっては在宅改修や介護サービス導入も検討し、切断後も患者さんが望む生活を営めるよう支援することを目標に取り組んでいます。
旧来、切断は治療の失敗と捉えられてきましたが、切断の後も患者さんの人生は続いていきます。
常に患者さんと目標を共有し、「足を残すこと」だけが目的ではない、患者さん本人の望み・実際の生活を考慮した治療選択を行います。

血行再建や創処置と並行して、CLTIの予後改善を目的とした種々の補助療法も行われています。
日本で特徴的なのはLDLコレステロール・フィブリノゲン吸着療法（LDLアフェレシス）です。この治療は、血液中のLDLコレステロールとフィブリノゲンを除去することで血液粘度（ねばねば度合い）が低下して末梢循環が改善することが期待され、CLTI症例に応用されています。
近年、国内で「レオカーナ（Rheocarna®）」という新規医療機器が承認され、血行再建術が上手くいかなかったもしくは十分では無かったCLTI患者さんに対する潰瘍治療目的で保険適用となりました。レオカーナは透析装置を用いて週2回程度のペースで施行し、1クール24回の治療で創治癒促進を図ります。まだ新しい治療法ですが、透析患者さんを中心にかかりつけの透析クリニックでも行うことが出来ることが最大の利点であり、まだ報告は限られますが、小規模研究では改善例も報告されており(18)、今後の発展に期待が寄せられています。ただし、あくまでも補助療法であり、まずは確立された治療（血行再建＋創傷治癒＋全身管理）を尽くすことが原則です。