オンラインがん相談お申し込みフォーム

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お申込後、日程の調整に数日を要する場合がございます。また、相談員の都合等により、ご希望の日時に添えない場合もございます。あらかじめご了承ください。
希望日時での受付可否をメールにてご連絡いたします。受付可の場合は、ミーティングID及びパスコードを併せてメールにてご連絡いたします。
ZOOMアプリを使用します。当院では技術的サポートは基本的に行いませんのであらかじめご了承ください。
インターネットの通信環境はご自身でご準備ください。（通信費は自己負担となります。）
申込後にキャンセルされる場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。（06-4869-3390：直通ダイヤル）

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9：00～12：00 13：00～16：00 （上記の時間帯のうち30分間をこちらで調整し、ご連絡いたします。）
相談内容任意
医療に関する相談、患者様ご本人やご家族の心のケア　　ウイッグ、アピアランスケア　　保険（給付金や請求方法）、お金、公的制度、就労相談　　その他（相談開始後、相談内容に応じて対応者が変更になる場合がございます。）複数選択可能（相談内容により対応者を調整します。差し支えなければご入力願います。）
その他を選択した方は相談内容を入力してください

当院の受診歴任意
有無
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