紹介・予約（前方支援部門：地域医療室）

前方支援部門（地域医療室）

地域の医療機関の先生方からご紹介いただいた患者さんの診療がスムーズに行われるよう、FAXによる診察や検査のご予約や、紹介患者さんの病状経過報告を行っております。

紹介患者さんのご予約について

１. ご紹介状をFAXにてお送りください。

関労クラブにご登録の先生は、お送りしております専用書式（診療依頼・検査依頼の2種類があります）の2枚目の紹介内容をFAXしてください。 保険情報は御来院時に確認させていただきます。 氏名・フリガナ・生年月日・住所・電話番号の記入漏れ、記載誤りにご注意ください。 当院受診歴のある患者さんはID番号（診察券中央あたりの8桁の数字）をご記入ください。 関労クラブにご登録いただいていない先生は、通常ご使用の診療情報提供書もしくは下記様式にてご依頼ください。なお、ＰＥＴ-ＣＴ検査につきましては、当院専用の書式をご利用ください。

• 診療情報提供書【診察用】
  PDFファイル　エクセル形式
• 診療情報提供書【検査用】
  PDFファイル　エクセル形式
• 診療情報提供書【認知症用】
  PDFファイル　エクセル形式
• 診療情報提供書【ＰＥＴ-ＣＴ検査用】
  PDFファイル　エクセル形式

• ＰＥＴ-ＣＴ検査をご依頼される先生方へ
• ＰＥＴ-ＣＴ検査　問診票
• ＰＥＴ-ＣＴ検査のしおり
• ＰＥＴ-ＣＴ検査予約システムについて

※当日受診を依頼される場合は、FAXの紹介状に、その旨をご明記いただくか、お電話でご連絡ください。尚、直接当院の診療科に依頼された場合は、FAXをいただく紹介状に「連絡済」とご記入ください。

※患者さんご本人の受診が困難な場合は、ご家族受診（代理受診）のご予約をしております。(実費2,700円（税込）となります)

２. 予約回答書をFAXにて返信いたします。

予約をお取りして、予約回答書をFAX致します。ご希望に沿えない場合がございますが、ご了承ください。

３. 診療後、報告書をお送り致します。

【初回外来受診】【入院】【手術】について、地域医療室より、翌日FAXでご報告致します。
後日、医師からご紹介に対するお返事をお送り致します。
お手元に届かない場合は、お手数ですが地域医療室までご一報ください。
検査結果については、後日郵送致します。

紹介予約受付時間について

予約受付時間：8時15分から19時 月曜日〜金曜日（土日・祝祭日は業務しておりません）
FAXは24時間対応です。
但し、予約受付時間外にお申し込みいただいた場合、予約回答書の送付は、 翌日あるいは祝休日明けとなります。

担当：西本/久路/園/宮村/貴島/竹内
TEL：06-6416-1785（直通) / 06-6416-1221（代）（内線7080）
FAX：06-6416-8016（直通）

「地域医療室経由」の紹介予約数

診療予約数

検査予約数

※内視鏡は再掲（消化器内科と重複）