診断書・証明書等作成のお申し込み

各種診断書・証明書等の作成は、以下のとおり承ります。

診断書・証明書等作成を依頼する診療科の受付にて、お申し込みください。

患者さん本人	■診察券 ■身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
上記以外の方	■同意書 ■委任状（書式は問いませんが、内容に不備がある場合は受付できません） ■受付にお越しになる方の顔写真付き身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）

　●所定・指定の様式がある場合は、上記と一緒に提出ください。

※受付が終了しましたら、「文書依頼票（患者様控）」をお渡しします。
　問い合わせや書類の受け取り時に必要となりますので、紛失にご注意ください。

①診断書・証明書等作成申込書、②その他の診療箋、③郵送申込用チェックリスト、④病院書式による診断書記載内容確認書（病院書式希望の場合のみ）を記載いただき、⑤診断書・証明書等様式（所定・指定がある場合）を同封のうえ、以下の送付先へご郵送ください。

　①診断書・証明書等作成申込書 PDFファイル
　②その他の診療箋 PDFファイル
　③郵送申込用チェックリスト PDFファイル
　④病院書式による診断書記載内容確認書 PDFファイル

　〒660-8511　兵庫県尼崎市稲葉荘３丁目１－６９
　関西労災病院　医事課文書係　宛て

必要書類の提示がない場合、申し込みをお受け出来ません。
書類作成には、申し込み（郵送の場合当院到着から）から、約３週間程度の期間をいただいています。なお内容、担当医師の出張、連休・年末年始等の事情により、それ以上の時間をいただくこともありますので、ご了承ください。
作成にあたり、新たに医師の診察・検査が必要な場合があります。
医師の判断により、作成せず持参された書類を返却させて頂く場合があります。その場合はご連絡します。

当院で受付できる診断書・証明書等と料金は「その他の診療箋」よりご確認ください。

平日１４：００～１７：００に文書係へ出来上がりをご確認ください。

電話番号（代表）０６‐６４１６‐１２２１
平日８：１５～１７：００に「文書依頼票（患者様控）」と診察券を持参いただき、１階エントランス②番窓口にお越しください。

※申込者以外の方が受け取られる場合は、「文書依頼票（患者様控）」と診察券に加え、身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）も必要です。
※郵送でお申し込みされ、窓口でのお受け取りを希望された方は、その旨窓口にてお申し出ください。
精算金額をお伝えしますので、④番会計窓口にてお支払いください。
お支払い後書類をお渡しします。

　〒660-8511　兵庫県尼崎市稲葉荘３丁目１－６９
　関西労災病院　医事課文書係
　電話番号（代表）０６‐６４１６‐１２２１（平日１４：００～１７：００）