整形外科・スポーツ整形外科

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手術待機期間が短縮されました

脊椎外科は３か月以内、関節外科は４か月以内に手術ができる体制が整いました。状況に応じて対応させていただきます。手外科、スポーツ整形外科は随時緊急対応しています。

伝統に立脚し新しい次元に挑む

整形外科は昭和28年の当院開院以来、尼崎を中心とする阪神間の工業地帯を背景に、外傷などを取り扱う労災病院としての使命を果たしながら発展してきました。その後骨折、外傷のみならず高齢者社会の進行とともに増加しつつある関節疾患、脊椎疾患、さらにはスポーツ整形や手の外科など各分野に特化しつつ、各疾患の専門性を高めたエキスパート集団として変革してきました。

整形外科自体が人体の運動器を中心とした各種退行性変化や外傷、炎症性疾患、腫瘍、感染など多岐にわたる分野を網羅するため、昨今ではいわゆる整形のジェネラリストよりは各疾患分野に特化した専門医が必要とされるように様変わりしてきています。当科もそういったニーズに応える様に、そしてより新しい治療法を取り入れる様に変貌してきたと言えます。

現在は整形外科の急性期病床97床で救急部との連携による外傷症例も含めて対応しており、地元尼崎や西宮、芦屋、伊丹、宝塚と言った近隣のみならず、大阪を中心とした関西圏や遠くは四国、九州、中部などから来院される患者さんも多く、高度な医療を目指しつつも数多い外来患者数と手術件数を維持しています。

また専門医療を中心とした診療以外にも各クリニックともに臨床研究も盛んで、その成果は国内外での学会発表や講演、論文報告などで広く注目されています。また若手医師が整形外科医を目指すための登竜門としても積極的に人材の受け入れを行っており、初期研修における研修医、および医学生教育の場としてのクリニカルクラークシップなどにも積極的な協力体制を敷いています。

関節クリニック

先天性股関節脱臼や臼蓋形成不全に続発する二次性の股関節症に対する人工関節置換術、および変形性膝関節症に対する人工膝関節置換術がそのほとんどを占めます。いずれも社会の高齢化に伴い急速に対象症例が増加しています。

股関節疾患では骨盤の傾きや脚長差、大腿骨のねじれなどに対応するべく、個別に最適な人工関節を選択するなど手術手技の工夫が欠かせません。また昨今は手術手技の進歩(ナビゲーションの導入など)や、インプラントデザインや材質の進歩(チタン合金やセラミック素材など)に伴い、人工関節の耐久性も飛躍的に向上し、今では90%以上の症例において20年余りの長期耐用年数を達成しております。また高齢化に伴う再置換例、再々置換例などにも積極的に対応するとともに、若年者に対する各種骨切り術など関節温存手術も取り入れています。いずれも早期の離床、早期のリハビリなどの導入により早期退院、早期社会復帰が可能となり、患者さんの満足度も極めて高いです。

人工膝関節置換術はここ数年で飛躍的に症例数が増加しています。やはり社会の高齢化とともに高齢者の自立、活動性の増加、”元気なお年寄り”の増加傾向がその反映です。今後もこの分野は増加の一途をたどることが予測されます。

人工股関節全置換術について

障害のある関節を、特殊な金属やセラミックなどでできた人工の関節に入れ替える手術を人工関節置換術といい、股関節・膝関節を中心に日本国内で一年間に13万例以上の手術が実施されています。

変形性股関節症、大腿骨頭壊死症、関節リウマチなどの股関節の変性疾患において、変性が進行して関節軟骨がほとんどなくなってしまった場合は、人工股関節全置換術(Total Hip Arthroplasty、以下、THA) の適応となります。THAを行なえば、股関節痛が消失し、歩きやすくなります。当院でのTHAの手術症例数は年間約200件と兵庫県内でも有数です。

変形性股関節症

股関節は歩行時に“要”となる関節です。股関節が傷つくと、歩行時に痛みがおこり、満足に歩くことができなくなります。正常な股関節であれば、骨盤側のおわん状の臼(うす)のようなくぼみ「寛(かん)骨(こつ)臼(きゅう)」に、大腿骨の先端の球状の頭のような部分「大腿骨頭(だいたいこっとう)」がはまり込んでいます。その間の隙間にはレントゲンでは写らない軟骨があります（図1A）。股関節に痛みがある場合には、軟骨がすり減っている“変形性股関節症”という病気であることが多いです。図1Bのレントゲン写真のように、軟骨がすり減り隙間がなくなっている方もおられます。また、“変形性”という言葉のとおり、軟骨だけでなく骨そのものが強く変形している方もおられます（図1C）。

図1　股関節レントゲン写真

ひとり一人の患者さんに合った人工股関節の選択

図2　当院で使用している人工股関節の一部

当然のことながら個々の患者さんにより、骨の太さや変形の度合いは異なります。変形の程度が強すぎるために手術は無理と言われ続けて来院される方もいらっしゃいますが、当院では様々な種類の人工関節の中から、患者さんの関節の状態に応じて使い分けて対応しております（図2）。多くの人工関節は海外でデザインされていますが、当院では、日本人の大腿骨の形状に合わせてデザインされた人工関節なども用いています（図3）。

大腿骨の変形が強い場合には、変形を矯正することができる円錐型の人工関節を用いています。また、変形の程度がさらに強い場合には、変形を治す手術を併用した人工股関節置換術も行っています。

このように当院では、個々の患者さんに合った人工関節を選択し、その方に最適な治療を提供しています。

図3　人工股関節置換術の術前・術後のレントゲン写真

ナビゲーションによる正確な股関節手術

THAにおいては、人工関節を術前計画に沿って、適切な位置に適切な角度で設置することが重要です。人工関節の設置位置・設置角度不良は、術後早期には脱臼の原因となり、長期的には摩耗の増大の原因となります。特に、骨盤側のカップの設置角度が不適切であれば、術後早期に繰り返して脱臼が起こる原因となりますし、そのような場合、再手術が必要となることもあります。

術中に限られた視野で骨盤の正確な位置を把握するのが意外に難しいことがあります。特に、股関節の変形が高度な症例や高度に肥満のある症例では骨盤の向きの把握は難しくなります。また、横向きの姿勢で手術を受ける場合、術中に体の位置の固定が緩む可能性があり、骨盤の向きの把握が難しくなります。

手術ナビゲーションシステムの仕組み

手術ナビゲーションシステムは、カーナビゲーションと同じようなもので、術中に骨の三次元的な位置と向きを正確に把握し、術前計画に沿って手術操作を行なうのを手助けするためのツールです。カーナビゲーションではGPS用人工衛星からの電波で車の現在位置を測定しますが、手術ナビゲーションシステムでは、骨に取り付けた赤外線マーカー（図4）から出される赤外線を三次元センサーのカメラで捉えることにより骨の位置と向きを測定します。当院で使用している手術ナビゲーションシステム(Stryker社製 CT-based Hip Navigation)は、本体上部に三次元センサーの赤外線カメラが取り付けられています（図5）。このシステムの赤外線マーカーには、電池が内蔵されており、複数のLEDから赤外線が発光されるようになっています。この赤外線マーカーを骨や術具に取り付けます。

 

実際の手順としては、CT画像上で人工股関節設置の術前計画を三次元的に立てておきます（図6）。術中、骨盤などの骨に創外固定器のピンを刺して赤外線マーカーを取り付けます。また、術具にも赤外線マーカーを取り付けます。次に、赤外線マーカー付き機具で骨の表面の位置情報を30点程度取得して、術前CT画像上の骨とマッチングさせます。これにより、脚の位置を変えて骨が動いても、リアルタイムに骨の位置と向きを正確に計測することができ、モニタ画面上で術前計画を表示させながら術具の位置と向きを追従させることができます (図7)。そして、術前計画に沿って、実際の手術操作を行います（図8）。これにより、正確な人工関節の設置が可能となります。

図6　CT画像を使用した三次元的術前計画

図7　術前計画上に実際の正確な位置情報を表示させることが可能

図8　手術ナビゲーションシステムを使用した人工股関節全置換術中の様子

当院でのナビゲーション使用THAの実績

平成25年4月に導入してから平成28年5月までに当院でナビゲーションを使用したTHAは308例あります。ナビゲーションに対応できる機種の人工関節を使用する多くの症例でナビゲーションを使用しています。ナビゲーション使用症例の全例において、ナビゲーション導入以前に比べて、術後に脱臼が発生する頻度は減っています。術後CT画像で計測したカップ設置角度と術中のナビゲーションの表示角度との差は平均2度以下という結果であり、ナビゲーションの精度は 2度以内と言えます。

手術ナビゲーションシステムの使用により、正確で安全な手術操作が可能となります。THAにおいては、人工関節の設置角度不良を防ぐことができ、脱臼の発生を減らすことができます。

一昔前までは人工関節の耐用年数に問題があり比較的若い患者さんにはTHAが躊躇された時代もありましたが、十数年前に高度クロスリンク ポリエチレンという素材が使用されるようになってから、人工股関節の耐用性が大きく向上しました。当院では、変形性股関節症末期の症例で 40歳以上であれば積極的にTHAを行なっています。

脊椎クリニック

基本的には頸椎、胸椎、腰椎の退行変性疾患に対する手術治療がメインです。頸椎疾患では変形性頚椎症や後縦靭帯骨化症による脊髄症に対する頸椎後方除圧術(脊柱管拡大術)が手術の多くを占めますが、関節リウマチや人工透析に伴う頸椎疾患も多く手掛けています。腰椎疾患では変性すべり症や腰部脊柱管狭窄症など高齢者の疾患がほとんどで、症例に応じて後方からの除圧術および固定術を選択しています。特に固定術においては小侵襲でのインプラント設置による内固定術が広く認知されています。これにより、より早期の離床や退院、社会復帰に力を入れています。その他、救急部との連携による脊椎外傷、化膿性脊椎炎に対する治療などにも積極的に取り組んでいます。

腰部脊柱管狭窄症、腰椎変性すべり症に対する治療法 ―PLIF（後方進入腰椎椎体間固定術）―

腰部脊柱管狭窄症、腰椎変性すべり症とは？

最近、新聞、テレビなどでもよく取り上げられていますが、腰部脊柱管狭窄症とは腰椎（腰の背骨）の加齢現象により脚の神経の通り道（腰部脊柱管）が狭くなり神経が圧迫された結果（図9）、おもに脚の痛み、しびれや脱力を生じ長く歩けなくなる病気です。特徴として、ある程度歩くと脚の痛み、しびれや脱力が出現し、腰を前に曲げて休息すると症状が楽になり、またある程度歩くと症状が出る（間欠(かんけつ)跛行(はこう)）といったことがあげられます。一部の患者様では腰椎が前にずれる（腰椎変性すべり症、図10）など腰椎のぐらつき（不安定性）を伴う場合もあります。

 

当院における後方進入腰椎椎体間固定術（PLIF）の工夫

お薬の内服やブロック注射による治療を行っても、症状が良くならない場合には手術を行うことがあります。当院では、変性すべり症など動的不安定性や椎間孔狭窄のない狭義の腰部脊柱管狭窄症に対しては除圧術を施行します。除圧術として当院では原則的に開窓術（部分椎弓切除術、図11）を採用しており、年間約80例の開窓術を行っています。

一方、腰椎変性すべり症など腰椎のぐらつきを伴う腰部脊柱管狭窄症に対しては、背中側から切開し、腰の骨を一部切除して脊柱管を後方から拡げ、さらに腰の骨と骨の間の軟骨（椎間板）を切除し、椎間板を切除した隙間に切除した骨を埋め込む「後方進入腰椎椎体間固定術（PLIF）」（図12）を採用しており、年間約130例のPLIFを施行しています。術後早期からリハビリテーションを開始するため、また埋め込んだ骨を確実にくっつけるために、PLIFではスクリューで腰椎を固定します。

 

当院では2011年9月より国内でもいち早く 「CBT法」 によるスクリュー固定を採用しています（図13）。この方法では従来の方法と比較して、より小さな傷（6cm程度）で、背中の筋肉の切開範囲を減らし、手術する部位の隣の腰椎の関節を傷つけることなく（低侵襲に）手術を行うことができるため、術中や術後出血量の減少、術後の痛み軽減などが期待できます。

図13　CBT法を併用した低侵襲PLIFの術後画像

手の外科クリニック

上肢の筋骨格系や神経血管系に起こるトラブルにたいして治療を行うクリニックで、蓄積された専門知識と技術が不可欠であり、関西労災病院が伝統的に力を入れてきた分野でもあります。

基本的には鎖骨から指先までの外傷に由来する骨折、神経血管損傷、腱断裂などです。骨折治療は部位によって難易度は異なりますが、指骨折、舟状骨骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨遠位端骨折、肘関節脱臼骨折など様々な症例に対応しております。小児の骨折治療（橈骨遠位端骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア脱臼骨折など）や高齢者の骨折治療も積極的に手術治療を行い、早期社会復帰を目指しています。また、骨折後の変形には大阪大学と連携し3Dシミュレーションを行い、より正確な変形矯正を行っています。また、最近では野球肘（離断性骨軟骨炎）にたいする骨軟骨柱移植術（肋骨軟骨や膝軟骨から採取）、反復性肩関節脱臼や肩腱板断裂にたいする関節鏡視下手術を積極的に行っています。

舟状骨骨折

舟状骨は手首にある比較的小さな骨で、手をついて骨折することがおおいのですが、痛みが少なかったり、レントゲンでもわかりにくいため少し遅れて見つかることがあります。受傷直後だと経皮的に（5mmほどの切開）スクリューをいれるだけで手術ができます。偽関節になったものには腸骨骨移植や血管柄付骨移植を行っています。

野球肘に対する肋骨骨軟骨柱移植術

野球肘とは小児期におこる野球を中心とした上肢を使うスポーツに起こってくる障害で、肘関節の外側（上腕骨小頭）の関節軟骨と軟骨下骨とが傷んできます（図14）。　ごく初期では、外科的治療の必要はありませんが、進行してくると　関節鏡視下病巣掻破術や骨穿孔術、関節の修復が必要な場合には肋骨骨軟骨柱移植術が必要になります。膝関節軟骨からの骨軟骨柱移植術とは違い、正常関節軟骨を使わずに治療が可能です。病巣部分を掻破したのちに（図15）肋骨骨軟骨の複合体を採取し（図16）、病巣を掻破した部分に移植します（図17）（肘関節学会学術集会2013、2014）。

 

デュプイトラン拘縮に対する酸素注射療法

デュプイトラン拘縮は手のひらから指にかけてしこりができて、だんだん指が曲がってくる病気です。指を伸ばすためには外科的治療が一般的でしたが、最近になり注射で治療可能となってきました。適応のある患者さんには酸素注射療法を行い治療しております。

肩関節鏡視下バンカート修復術、腱板修復術

反復性肩関節脱臼や腱板断裂に対して関節鏡下手術を積極的に行っており、この5年で約200件の経験を積み重ねております。　従来は直視下に手術をしていましたが、関節鏡を使うと病変の詳細な観察、それに適した治療が行いやすくポピュラーなものになってきました。

スポーツ整形外科

スポーツに伴う外傷や障害を扱います。膝関節では靭帯損傷や軟骨損傷、半月板損傷、膝蓋骨脱臼、離断性骨軟骨炎、足関節では靭帯損傷や距骨骨軟骨病変が主な手術対象疾患となっており、関節鏡を用いた手術を行います。主な手術には前十字靱帯再建術、膝蓋骨脱臼に対する内側膝蓋大腿靱帯再建術、離断性骨軟骨炎に対する自家骨軟骨移植術などがあり、膝関節周囲の骨折にも積極的に取り組んでいます。最近は肩関節習慣性脱臼に対する鏡視下修復術の症例も増加傾向にあります。

スライド 画像をクリックすると動きます。

画面上の小さな骨が膝蓋骨（お皿）です。 これが大腿骨（太ももの骨）の上をすべるように動きます。

外傷外科

増加の一途をたどる高齢者大腿骨頚部骨折、労災や交通外傷などでの多発骨折、大腿・下腿骨折、その他鎖骨骨折、アキレス腱断裂など手術枠が厳しい現状ではありますが今後も可能な限り受け入れ手術治療を実施するべく努力していく所存です。

グループ	担当医	対象疾患
股関節・膝関節外科	津田　隆之 安藤　渉 橋本　佳周 安井　広彦 小川　剛	変形性股関節症・特発性大腿骨頭壊死症・変形性膝関節症・関節リウマチ・股関節全般
脊椎外科	大和田　哲雄 坂浦　博伸 大西　厚範 山岸　亮	頚椎症性頚髄症・頚椎後後縦靱帯骨化症・腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘルニア・脊椎外傷・腫瘍など多岐にわたる
手外科	堀木　充 中川　玲子 西本　俊介 鈴木　浩司	肩関節、肘関節から手関節、手指までの外傷（成人及び小児）、野球肘などのスポーツ外傷、関節リウマチ・変性疾患・先天異常（足部含む）などの骨・関節・靱帯・血管・腱・末梢神経再建など多岐にわたる
スポーツ整形外科	鳥塚　之嘉 草野　雅司	膝靱帯損傷・半月板損傷および足関節障害

診療実績　平成28年度

平成28年度の新患患者数は4,181名(平均348名/月)、再診患者数は28,926名。紹介患者数は2,111名(平均176名/月)地域からの紹介率は78.3%となっており、近隣の病院、医院との連携が円滑に行われ、高度医療や手術のための病院として支持されていることが判ります。

平成28年度の手術件数は1,865件でいまだに増加の一途であり、特に診療点数は飛躍的に増加している点からも、より先進医療を目指す特徴が判ると思います。

クリニック別では股関節、膝関節の人工関節置換術を中心とした関節クリニックが587件。頸椎、腰椎の除圧、固定術を中心とした脊椎クリニックが304件。膝関節、肩関節などの靭帯損傷や半月板損傷を中心としたスポーツクリニックが277件。上肢の外傷を中心とした手の外科クリニックが697件。

急性期病院の特徴として治療の中心は手術治療であり、保存治療やリハビリテーションのための入院が困難な点が問題ではありますが、今後地域連携をより深めることで保存治療を要する疾患にも対応することが望まれます。

地域への貢献・地域医療連携

各クリニックは各種専門学会や講演会、研究会などで多くの発表や講演活動を積極的に展開しています。また尼崎整形外科医会での年数回の症例検討会、地域の開業医も参加する毎週の手術カンファレンスなど、近隣地域の先生方との関係を踏まえて地域医療に貢献しています。また人工関節などは患者さんに対する説明会を頻回に開くなどの啓蒙活動も行っています。

スタッフ

津田　隆之（つだ　たかゆき）

大和田 哲雄（おおわだ てつお）

鳥塚 之嘉（とりつか ゆきよし）

堀木 充（ほりき みつる）

石井 正悦（いしい まさよし）

安藤 渉（あんどう わたる）

中川 玲子（なかがわ れいこ）

草野 雅司（くさの まさし）

橋本 佳周（はしもと よしちか）

西本 俊介（にしもと しゅんすけ）

安井 広彦（やすい ひろひこ）

小川　剛（おがわ　たけし）

鈴木　浩司（すずき　こうじ）

大西 厚範（おおにし あつのり）

山岸　亮（やまぎし　あきら）

 

レジデント　冨士　晴華（ふじ　はるか）

　　　　　 三宅　佑（みやけ　たすく）

　　　　　 宮田　佐崇（みやた　さたか）